Олигогидрамнион что это

OLIGOHYDRAMNION
OLIGOHYDRAMNION, олигогидрамнион (от греческ. oligos—малый, hydor—вода и amnion—внутренняя оболочка зародыша), маловодие, неправильное развитие плодного яйца, при к-ром’ количество околоплодной жидкости меньше 500 см3, а в наиболее резких степенях может доходить до нескольких столовых ложек. Причины О. еще недостаточно выяснены. Чаще всего О. наблюдается при однояйцевой многоплодной беременности; главной причиной О. является нарушение внутриутробной циркуляции крови. Следующей разновидностью О. являются случаи, в к-рых околоплодная жидкость постепенно вытекает через разрыв оболочек во время беременности (hydror-rhoea amnialis). Нек-рые авторы причину О. I предполагают в том, что околоплодная жидкость всасывается через эпителиальный слой амниона. Исключительно редко О. возникает как результат отсутствия почек у плода или атрезии уретры (описанные же казуистические случаи, напр.

онникова, с нормальным содержанием околоплодных вод при врожденном отсутствии почек могут говорить против возможности возникновения О. на этой почве). О. встречается при- близительно в 1% всех родов, причем нерезко выраженные формы его повидимому не регистрируются. Благодаря тесному прилеганию оболочек плода к его телу возникают механические затруднения для нормального его развития и роста. Кроме того в полости водной оболочки могут образоваться перемычки (см. Амниотические нити, перетяжки,к сращения), которые ведут к внутриутробным ампутациям и самым разнообразным уродствам плода. В литературе описаны случаи таких уродств плода; из них особенно показательным является случай Тимофеева с резким нарушением конфигурации тела, spina bifida и другими отклонениями. Признаки О. определяются наружным и внутренним акушерским исследованием. При осмотре и измерении роженицы отмечается малый объем живота, размеры матки также малы; при ощупывании иногда поразительно отчетливо’определяются части плода; шевеление плода иногда заметно даже при осмотре живота. Флюктуация и баллотирование очень слабо выражены или даже отсутствуют; сердцебиение плода ясно выслушивается в различных пунктах живота (проведенное сердцебиение). Шевеление плода может восприниматься беременной как боль. Течение родов при О. вследствие нарушения гидродинамических условий в полости матки значительно замедляется. Физиол. роль плодного пузыря в раскрытии шейки выпадает, продвижение предлежащей части задерживается, схватки болезненны и малопродуктивны.

достаточное количество задних вод замедляет и период изгнания. При внутреннем исследовании определяется малое открытие шейки и «плоский» пузырь (см. Роды), оболочки как бы обволакивают предлежащую часть. Все это носит клиническое название «сухих» родов.—Средств против О. во время беременности не имеется. Во время родов лечение заключается в разрыве пузыря при наличии соответствующих условий со стороны шейки и таза. Это небольшое вмешательство устраняет все перечисленные выше симптомы, раскрытие шейки прогрессирует, наступает период изгнания плода, роды ускоряются. Лит.: Бронникова К., Случай отсутствия обеих почек у доношенного, родившегося живым, плода, Ж. акуш. и жен. б-ней, 1916, № 11; В е р-б о в Я., Матка женщины и ее работа во время родов, М.—Л., 1924; Тимофеев А., Интересный случай врожденного уродства, Ж. акуш. и жен. б-ней, 1909, № 11.                             [А. Александров. 0ЛИГ0ДАКТИЛИЯ,уродстворазвития,при котором общее количество пальцев на руке или ноге меньше пяти. 0ЛИГ0ДИНАМИЧЕСК0Е ДЕЙСТВИЕ (от греч. oligos—малый и dynamis—сила), действие малой силой, название, данное Негели (Nageli) впервые описанному им токсическому действию на клетки (водоросли Spiro-gyra) металлических меди и серебра, куски к-рых погружались в сосуд, где находились водоросли.

и этом микроскоп, картина отличалась от той, к-рую Негели наблюдал при воздействии на водоросли больших концентраций солей тех же металлов. Действие последних он объяснял хим. процессами и противопоставлял ему действие малых концентраций, к-рые не удается открыть хим. реакциями и к-рые по его мнению слишком малы, чтобы произвести хим. воздействие. Независимо от взгляда на его природу О. д. обычно называют теперь действие на протоплазму тяжелых металлов и их солей в количествах, к-рые невозможно или весьма трудно открыть в действующей среде хим. путем. Вслед за Негели большинство работ по О. д. металлов производилось над бактериальными культурами. Б. ч. наблюдения производились путем наложения на агаровую пластинку, засеянную бактериальной культурой, кусочка металлической проволоки. При росте культуры вокруг проволоки остается стерильный пояс. О. д. металлов проявляется на бактериях и в водных культурах при погружении кусков металла в воду, к-рая т. о. по выражению авторов «активизируется» и приобретает дезинфицирующие свойства. При этом дезинфицирующие свойства приобретаются и стенками сосудов, в к-рых находится вода («активирование» стекла). О. д. металлов наблюдалось и на простейших, на тканевых культурах, а также на изолированных органах теплокровных (сердечный блок при прикосновении к области пучка Гиса металлической палочкой). К О. д. можно отнести наблюдения Закусова в лаборатории Кравкова над действием тяжелых металлов на сосуды изолированного уха.

гласно этим опытам при погружении металлических меди, серебра, ртути, никеля, родия, золота и платины в жидкость Рин-гер-Локка она приобретает активные свойства по отношению к сосудам уха, оказывая на них суживающий, а иногда расширяющий эффект. В опытах О. д. пользовались гл. обр. медью и серебром, но согласно большинству авторов это действие в той или другой степени способны оказывать и другие тяжелые металлы. С самого начала опытов над О. д. явилось предположение, что оно зависит от перехода в раствор нек-рого количества металла в ионизированном виде. Негели удалось получить аналогичное действие на водорослях, применяя слабые концентрации растворимых солей меди. Однако авторы, видевшие в О. д. явление особого рода, указывали на возможность получения О. д. при применении практически нерастворимых солей (напр. AgCl) и утверждали, что оно в противоположность с опытами над растворимыми солями получается и тогда, когда обычными хим. реакциями не удается количественно определить находящийся в растворе металл. Для решения вопроса о природе О. д. пытались воспользоваться косвенными путями, изучая условия, в к-рых оно усиливается или ослабляется, в частности при прибавлении к активированной металлом воде тех или иных солей. Результаты получились противоречивые и допускающие различные толкования (Saxl). В наст, время при наличии более тонких методов определения концентрации ионов оказалось возможным подойти к вопросу прямым путем. Воспользовавшись электрометрическим методом, Лейтнер (Leitner) определял концентрацию ионов серебра при явлении О.

, вызванного металлическим серебром, AgCl, и сравнил ее с концентрацией ионов в растворе AgN03 минимальной крепости, дававшей тот _ же эффект. Опыты были поставлены с Bacterium coli. Оказалось, что во всех этих случаях концентрация ионов серебра в «активированной» воде практически одинакова (порядка 10~8 ё‘ °—). К аналогичным результатам пришли и другие исследователи, применявшие иные, достаточно точные методы определения (Н. Freundlich, К. Sollner). Т. о. можно считать доказанным, что О. д. является обычным действием малых концентраций ионов тяжелых металлов и не требует для своего объяснения допущения какого-то особого неизвестного процесса. «Активирование» стенок сосуда объясняется адсорпцией на них ионов металла. О. д. в наст, время находит себе практическое применение в гигиене при обеспложивании питьевой воды в форме посеребрения песка в водных фильтрах. Лит.: ЗакусовВ., К вопросу о действии металлов на периферические сосуды, Врач, дело, 1923, №№ з—5, 6; Кравков Н., О пределах чувствительности живой протоплазмы, Успехи экспер. биологии, т. III, вып. 3—4, 1924; Freundlich II. и. S б 1 1 п е г К., Erklarung der oligodynamischen Wir-kung, Biochem. Zeitschrift, B. CCIII, 1928; Leit-пег N., Oligodynamie—eine Metallionenwirkung, Klin. Wochenschr., 1929, p. 1952—1956; N a g e-1 i V., tiber oligodynamische Erscheinungen in leben-den Zellen, Denkschr. der schweizer. Gesellschaft f. Naturwissenschaft, B. XXXIII, 1893; S ax 1 P., Die oligodynamische Wirkung der Metalle und Metallsalze, Wien, 1924 (лит.); Singer E.u.Hoder F., Oligodynamie in Gewebskulturen, Arch. f. exper. Zellfor-schung, B. VІII, p. 443—46, 1929.            С. Аничков.


Большая медицинская энциклопедия. 1970.

big_medicine.academic.ru

Причины развития маловодия при беременности

Среди факторов, которые способствуют маловодию, выделяются несколько, которые можно рассматривать группами:

  1. malovodieВрождённые пороки развития развивающегося ребёнка. К ним относятся: отсутствие или недостаточная степень развития клапанного аппарата мочеиспускательного канала, отсутствие или значительное сужение канала, выраженное сужение мочеточников с обеих сторон, полное отсутствие почек, отсутствие мышц передней стенки у формирующегося ребёнка (синдром подрезанного живота), поликистозная патология почек (синдром Поттера I, и синдром Поттера II).
  2. Приобретённая патология развивающегося плода. Внутриутробное инфицирование некоторыми видами патологических микроорганизмов – цитомегаловирусами, хламидиями, уреаплазмами и т.д., задержки развития, хромосомные патологии (напр. синдром Дауна).

  3. Заболевания беременной женщины. Сердечно-сосудистая патология (гипертоническая болезнь, заболевания артерий и вен), выраженные токсикозы беременности, системные заболевания соединительной ткани (системная красная волчанка, ревматоидный артрит и т.д.), обменная патология – сахарный диабет, алиментарное ожирение, эндокринные болезни (щитовидной железы), состояния, вызывающие у женщины выраженное обезвоживание (рвота, понос), хронические интоксикации (алкоголем, курением).
  4. Плацентарная патология. Функциональная недостаточность плаценты, инфаркты, аномалии (атрофические и склеротические изменения оболочек, некроз амниона).
  5. Остальные. В эту группу входят: переношенная беременность, нарушение целостности плодных оболочек (надрыв, полный разрыв), внутриутробная гибель ребёнка, маловодие с неустановленной причиной, лекарственное маловодие (на фоне приёма Индометацина, Напроксена и др. препаратов).

Обратите внимание: маловодие, вызванное большей частью причин, можно с успехом подвергать терапевтическому воздействию, кроме пороков развития.

Среди множества причин этого состояния можно выделить основные:

  • гестозы (токсикозы беременности), приводящие к потере жидкости;

  • гипертоническая болезнь у беременной. Постоянно повышенные цифры давления приводящие к нарушению водно-солевого обмена, ведущее к маловодию;
  • сахарный диабет. Гормонально-ферментативные сбои при этом состоянии вызывают нарушение образования и функциональности околоплодных вод;
  • инфекционные заболевания – острые формы ангины, бактериальное поражение почек (нефриты, пиелиты), средние и тяжёлые формы вирусных инфекций (гриппа, торч-комплекса – герпеса, коревой краснухи, токсоплазмы);
  • состояние хронической гипоксии развивающегося ребёнка.

Варианты классификаций маловодия

Классификация с учётом длительность (скорости) развития патологии:

  • острое маловодие – для него свойственно быстрое начало. В большинстве случаев острый вариант относится к доброкачественным и достаточно хорошо лечится устранением причины, вызвавшей его. Чаще всего это состояние развивается на фоне острых инфекционных процессов;
  • хроническое маловодие – требует досконального обследования беременной на предмет нахождения причинной патологии. Развитие этого состояние идёт медленными темпами и требует обязательного лечения, так как без него оно самостоятельно не уходит.

Виды маловодия в зависимости от сроков беременности:

  • раннее – определяющееся на протяжении 16-20 недель от начала беременности. Обнаружение патологии на этих сроках является находкой при УЗИ-диагностике. Наиболее вероятная причина этой проблемы – изменения плодных оболочек. С прогностических позиций – более неблагоприятная форма, в связи с начальными этапами формирования органов;
  • позднее – от 26 недель, до родов. Основная причина – патология плода. Чаще всего относится к функциональным видам маловодия.

На основании патологических изменений плодных оболочек выделяется:

  • первичное маловодие (при целых плодных оболочках). Возникновение маловодия в этом случае вызвано нарушениями формирования плода, патологией плаценты, серьёзными хроническими заболеваниями у будущей матери.
  • вторичное маловодие – является следствием травматических изменений оболочек.

Чаще всего врачи сталкиваются с первичным маловодием.

Диагностические критерии определения маловодия у беременных женщин

Заподозрить наличие этой проблемы может врач при плановых осмотрах.

Признаками маловодия считаются:

  • недостаточность увеличения окружности живота и высоты стояния матки в процессе развития беременности. Показатели не соответствуют сроку;
  • недостаточная активность формирующегося ребёнка (менее 12-10 признаков движения в сутки);
  • низкий ИАЖ (индекс амниотической жидкости). Подробнее о нём будет сказано далее.

malovodieОбратите внимание: первично заподозренное маловодие не является основанием для установления диагноза, а лишь функционального расстройства. Болезненное состояние подтверждается после динамического наблюдения за развитием беременности, на основании неоднократных обследований (как минимум 3-х, с интервалом 2 недели).


Если за это время проблема не ушла, то у специалиста есть все основания для установления диагноза – маловодие.

Более точно данное состояние выявляет метод УЗИ. Но все равно, для подтверждения патологического, а не функционального маловодия требуется подтверждение 3-х исследований, выполненных с указанным выше интервалом времени.

Если после первой УЗИ-диагностик врач все-же подозревает начало развития истинного маловодия, то он назначает кардиотокографию (КГТ), которая точно определяет, имеется ли проблема у плода, или нет. При подозрении на изменения в плаценте, рекомендуется допплерометрия. При проблемных показателях этих исследований можно сразу ставить диагноз патологического маловодия, не дожидаясь динамических данных УЗИ.

При функциональном варианте беременной рекомендуется пройти витаминотерапию и пропить Курантил в течение месяца, затем вновь сделать УЗИ. В 95% случаев маловодие более не определяется. При наличии же патологии проводится дальнейшее обследование и назначается необходимое лечение.

Дополнительное обследование включает обнаружение и идентификацию возбудителей инфекционных болезней методами исследования крови, определение резус-конфликта. Диагностическую ценность представляют проведение АФП-теста (альфа-фетопротеина) для обнаружения дефектов плода, ХГЧ (хорионического гонадотропина), для идентификации проблем плаценты, определённых видов патологий беременности, хромосомно-генетических аномалий.

В самых серьёзных случаях показан амниоцентез (исследование околоплодной жидкости путём прокалывания) с последующим проведением кариотипирования. Это исследование позволяет идентифицировать аномалии, заложенные на генном и хромосомном уровнях.

Значения индекса амниотической жидкости при беременности

Рассматривая диагностику маловодия, следует упомянуть об определении индекса амниотической жидкости (ИАЖ).

Перед появлением понятия индекса ИАЖ, специалист по сонографии измерял самый длинный промежуток свободной амниотической жидкости, которая располагается между передней брюшной стенки матери и развивающимся плодом (вертикальный карман).

При установлении ИАЖ врач определяет 4 вертикальных кармана в определённых квадратах исследования. Сумма этих карманов и представляет собой искомый индекс, являющийся основным показателем наличия, или отсутствия маловодия при УЗИ-диагностике.

Каждому сроку беременности определён соответствующий индекс, который можно увидеть в таблице:

malovodie

Обратите внимание: нормы ИАЖ отличаются в разных странах, иногда очень значительно.

Маловодие устанавливается при значении индекса ниже нормы. При незначительном отклонении (до 10-15%) врач определяет умеренное маловодие, а при больших цифрах – маловодие.

При резко уменьшенных значения диагностируется выраженное маловодие. Оно требует продолжения обследования беременной женщины для более детального установления причины, нахождения соответствующего заболевания, порока и для определения прогноза беременности.

Последствия маловодия

В случае наличия выраженного маловодия долгий срок, возможно развитие состояния, при котором происходит сращивание тканей развивающегося плода и плодных оболочек. Этот процесс характеризуется ростом соединительнотканных тяжей, которые начинают заполнять полости, обвивать пуповину, ребёнка. Развиваются нарушения трофики тканей, происходит искривление формирующихся костей, ампутация конечностей, задержка развития, другие уродства. Может прогрессировать гипоксия плода.

Чем ранее сформировалось маловодие, тем выше риск получения описанных осложнений.

Обратите внимание: следует отметить, что следствием маловодия не могут быть хромосомные и генетические дефекты, которые сами могут являться причиной маловодия.

Благодаря современному уровню медицины, своевременной диагностики и методов лечения осложнения, которые даёт маловодие, в практике встречаются в очередь редких случаях.

Обнаружение маловодия, скорее является диагностическим признаком, чем состоянием, которое требует лечения. Первичный диагноз – маловодие, при отсутствии обнаруженных патологий требует немедленного поиска причины, которая привела к нему.

На поздних сроках маловодие обусловлено подтеканием вод через пузырные надрывы, особенно в случае переношенной беременности.

Обратите внимание: уменьшение околоплодных вод перед родами отражает физиологический процесс старения плаценты, и патологией не является.

Принципы лечения при маловодии

malovodie

Если диагностическими методами не было выявлено наличие уродств у плода, и женщина безоговорочно настаивает на родах, то лечение маловодия проводят с учётом срока беременности.

В 1 и 2 триместре амбулаторно назначают:

  • витаминотерапию (особенно группами витаминов В и С);
  • преимущественно белково-растительную диету;

В 3 триместре:

  • госпитализация в дородовое отделение;
  • продолжение терапии витаминами и диетой;
  • назначается Курантил, как средство, улучающее процесс кровообращения в плацентарной ткани;
  • рекомендован Актовегин, как препарат, способствующий активной оксигенации развивающегося ребёнка;
  • симптоматическая терапия повышенного артериального давления;
  • нормализация сахара крови;
  • лечение всех причинных патологий – инфекционных, и выявленных заболеваний внутренних органов;

Во время лечебных мероприятий проводится ежесуточный мониторинг КГТ. Остальные методы – по мере необходимости.

При ухудшении состояния ребёнка применяется экстренное родоразрешение (кесарево сечение).

Прогноз при функциональном маловодии – благоприятный. В остальных случаях исход определяется индивидуально.

Лотин Александр, медицинский обозреватель

12,541 просмотров всего, 2 просмотров сегодня

    okeydoc.ru

    На ранних сроках беременности (до 4 месяцев) большая часть амниотической жидкости образуется в результате транссудации через мембраны плаценты и кожу плода. На поздних сроках беременности основная часть амниотической жидкости образуется в результате мочеиспускания плода. На этих сроках плод заглатывает приблизительно 500 мл амниотической жидкости в день и выделяет эквивалентное количество жидкости в виде мочи. Скорость образования мочи плодом быстро увеличивается с 3,5 мл/ч в 25 недель до 25 мл/ч к сроку родов. Любой порок развития (например дисплазия почки, агенезия почки, обструкция шейки мочевого пузыря), приводящий к нарушению образования мочи, может стать причиной олигогидрамниона. В случае маточно-плацентарной недостаточности плод обычно страдает от дефицита поступающих питательных веществ и жидкости. У плода уменьшается объем циркулирующей крови, что приводит к задержке жидкости, снижению выделения мочи и развитию олигогидрамниона. Олигогидрамнион часто наблюдается при внутриматочной задержке роста.

    В основе формирования полигидрамниона могут лежать заболевания матери (30%) и патология плода (30%). Кроме того, полигидрамнион может быть идиопатическим (40%). Заболевания матери, такие как диабет, фетальный эритробластоз и преэклампсия, часто сопровождаются образованием избыточного количества амниотической жидкости. К патологиям плода, предрасполагающим к полигидрамниону, относятся пороки развития центральной нервной системы (анэнцефалия, гидроцефалия, неврологические нарушения), пороки развития желудочно-кишечного тракта (трахеопищеводный свищ, атрезия двенадцатиперстной кишки), нарушения кровообращения; к факторам риска также принадлежит многоплодная беременность. Полагают, что основная причина полигидрамниона у плодов с пороками развития центральной нервной системы и верхних отделов желудочно-кишечного тракта — нарушение процесса глотания.

    www.blackpantera.ru

    Околоплодные воды

    Амниотическая жидкость (околоплодные воды) — коллоидный раствор, располагающийся в полости матки и обеспечивающий нормальное развитие малыша. Она содержит питательные и минеральные вещества, витамины, защитные антитела и гормоны. Образование плодных вод связано с транспортом внутрисосудистой жидкости из маточных артерий в полость амниотического пузыря.

    Формирование системы околоплодных вод наблюдается в первые дни после зачатия, после закрепления оплодотворенной яйцеклетки в стенке матки. Синтез амниотической жидкости начинается с момента образования хориона — первичной оболочки эмбриона, являющейся предшественником плаценты. Данное событие наблюдается в начале четвертой недели беременности.

    К концу первого триместра почки и легкие малыша начинают выполнять фильтрующую функцию. С этого момента в обмен околоплодных вод включается организм будущего ребенка.

    Количество околоплодных вод

    Количество амниотической жидкости неодинаково в разные периоды вынашивания. В первом триместре ее объем достигает отметки в 300-400 миллилитров. К 20 акушерской недели беременности количество околоплодных вод достигает 700-800 миллилитров. Затем ее количество продолжает расти, к концу второго триместра объем амниотической жидкости составляет около 1,5 литра.

    Максимальное количество околоплодных вод наблюдается на 32-34 неделе, оно составляет 2-2,5 литра. После этого объем сокращается. К 36-38 неделе периода вынашивания ее количество уменьшается до 1700-2100 миллилитров. В конце 3 триместра объем околоплодных вод достигает 1-1,5 литра.

    После 40 недели беременности количество амниотической жидкости сильно сокращается. При перенашивании ее объем может снижаться до 500 миллилитров.

    Околоплодные воды постоянно обновляются, кровеносная система материнского организма фильтрует их содержимое. Полная замена амниотической жидкости происходит за 3-4 часа.

    Функции околоплодных вод

    Околоплодные воды выполняют несколько функций:

    #1. Питание будущего ребенка. Примерно с 12 недели беременности малыш начинает заглатывать амниотическую жидкость и переваривать ее. Также в плодных водах имеются минеральные вещества и витамины.

    #2. Терморегуляция. Плодная жидкость поддерживает постоянную комфортную температуру вокруг плода. Нормальное развитие малыша возможно лишь при 37 градусах Цельсия. Понижение температуры может способствовать замедлению деления клеток и тканей. Данное явление способствует задержке роста и развития плода. При повышении температуры тела наблюдается инактивация ферментов.

    #3. Выделительная функция. После заглатывания околоплодных вод почки малыша перерабатывают их в мочу. С ней из организма ребенка выводятся вредные продукты обмена веществ.

    #4. Механическая защита. Амниотическая жидкость является предохраняющей «подушкой» между внешним миром и плодом. Различные физические факторы могут травмировать ребенка, воды ароматизируют удары и вибрации. Также околоплодные воды защищают слуховой аппарат малыша от громких звуков.

    #5. Предупреждение инфицирования. В норме плодные воды являются стерильной средой, поскольку микроорганизмы могут вызывать различные патологии со стороны будущего ребенка. Амниотическая жидкость предупреждает проникновение инфекции к малышу за счет постоянного обновления.

    #6. Иммунная функция. Даже на поздних сроках вынашивания организм малыша не может полноценно защищать себя от действия негативных внешних факторов. В околоплодных водах содержатся материнские иммуноглобулины, предохраняющие будущего ребенка от развития инфекционного процесса.

    #7. Внутренняя среда. Компоненты амниотической жидкости поддерживают нормальное состояние кожи малыша, предохраняют ее от высушивания. Также воды не сковывают движения будущего ребенка, он может свободно шевелиться в полости матки.

    #8. Участие в рождении ребенка. Перед появлением малыша на свет околоплодные воды начинают давить на шейку матки, ускоряя ее раскрытие. После разрыва оболочек амниотическая жидкость омывает родовые пути, облегчая прохождение головки малыша. Воды стимулируют адекватную сократительную деятельность матки.

    Что такое маловодие у беременных

    Причины маловодия

    Довольно часто врачи не могут выделить причину маловодия у конкретной женщины. Низкий уровень амниотической жидкости может быть связан с различными факторами:

    #1. Хромосомные аномалии плода. При некоторых пороках развития амниотические оболочки имеют патологическое строение, поэтому они не могут полноценно участвовать в водном обмене. Чаще всего данное состояние наблюдается при аномалиях мочевыделительной системы плода — аплазии или адгезии почки, неправильной закладке мочеточников.

    #2. Хронические патологии в организме матери. Наличие почечной недостаточности у женщины повышает риск развития маловодия. При неправильной фильтрационной работе почек амниотическая жидкость не может нормально участвовать в обмене веществ. Сердечно-сосудистые патологии также нарушают образование околоплодных вод.

    #3. Инфекционный процесс. После проникновения бактериальной или вирусной микрофлоры в амниотические оболочки синтез жидкости сокращается. Возбудители инфекций провоцируют изменения свойств околоплодных вод, наблюдаются нарушения в белковом, углеводном и жировом обмене. Чаще всего патогенная микрофлора попадает в амниотическую жидкость восходящим путем — при наличии заболеваний, передающихся половым путем. Однако некоторые возбудители могут попадать в организм плода через плаценту. Такой способ свойственен системным инфекциям — краснухе, гриппу, сифилису и т.д.

    #4. Преэклампсия. Данная патология характеризуется повышением артериального давления и нарушением фильтрационной функции почек. Преэклампсия повышает вероятность развития маловодия за счет потери белка из крови. Также данное заболевание характеризуется отеками, при которых жидкость скапливается в межклеточном пространстве. За счет этого наблюдается дополнительное сокращение количества околоплодных вод.

    #5. Патологии плаценты. Данный орган активно участвует в обмене околоплодной жидкости. Преждевременное старение плаценты, ее отслойка или предлежание могут способствовать сокращению количества амниотической жидкости.

    #6. Вредные привычки матери. Употребление никотина, алкоголя, наркотических веществ вызывает патологии со стороны почечной функции как матери, так и плода. Ядовитые продукты обмена замедляют обмен амниотической жидкости.

    #7. Вынашивание близнецов. Многоплодная беременность повышает нагрузку на мочевыделительную систему матери. За счет этого наблюдаются патологии количества амниотической жидкости.

    #8. Перенашивание беременности. После 41 недели периода вынашивания плацента утрачивает свое нормальное строение, она утолщается и становится непроницаемой для воды и различных веществ. Именно поэтому переношенная беременность способствует сокращению количества амниотической жидкости.

    #9. Ожирение, сахарный диабет, гипотиреоз. Данные факторы оказывают влияние на работу мочевыделительной системы будущего ребенка и женщины. Перечисленные патологии снижают интенсивность водного обмена веществ.

    Риски для матери

    Маловодие при беременности может быть фактором риска патологий родовой деятельности. Недостаток плодной жидкости способствует замедленному раскрытию шейки матки. Данное явление вызывает слабость схваток и потуг.

    Опасность недостатка околоплодных вод заключается в его отрицательном влиянии на течение вынашивания. Критическое маловодие может являться причиной самопроизвольного прерывания беременности.

    Маловодие на поздних сроках беременности является фактором риска возникновения сильного кровотечения в родах. Оно связано с недостаточной сократительной деятельностью матки после появления ребенка на свет.

    Риски для ребенка

    Последствия маловодия для организма ребенка заключаются в формировании внутриутробной гипоксии плода. За счет недостатка кислорода ткани в организме малыша не могут полноценно развиваться. Гипоксия приводит к задержке роста плода, а также к патологиям со стороны центральной нервной системы.

    Недостаток амниотической жидкости может способствовать нарушению формирования костной ткани плода. За счет этого повышается вероятность аномалий строения конечностей. Также маловодие вызывает патологии кожи малыша, она становится тонкой и сухой.

    Симптомы маловодия

    В клинической практике врачи выделяют выраженное и умеренное маловодие. Небольшой дефицит амниотической жидкости не сопровождается симптомами, его можно обнаружить лишь при помощи ультразвукового сканирования.

    Выраженное маловодие может сопровождаться характерной клинической картиной. Будущая мать отмечает ухудшение общего самочувствия, сухость во рту, головокружения. Также возможно развитие болей в нижней части живота, усиливающихся во время шевелений малыша.

    Диагностика

    При выраженном маловодии возможно отставание в размерах высоты стояния дна матки и окружности живота. Данные симптомы связаны с уменьшением полости органа. Однако для установки точного диагноза необходимо проведение ультразвукового исследования. Будущие матери из группы риска должны проходить его каждые 2-3 недели.

    Для подсчета объема околоплодных вод врачи разработали специальную технологию, называемую «определение индекса амниотической жидкости». Ее принцип заключается в разделении передней брюшной стенки будущей матери на 4 части. Оси вертикальной и горизонтальной линии проходят через пупок.

    С помощью ультразвукового сканирования врач определяет максимальную глубину вод в каждом квадрате полости матки. Четыре значения складывают между собой, их сумма называется индексом амниотической жидкости.

    Специалисты разработали специальные таблицы, в которых указаны нормальные значения количества околоплодных вод на каждой неделе беременности. Диагноз «маловодие» ставится при отклонении показателя на 5 процентиль и менее.

    Лечение маловодия

    На современном этапе медицины не существует препарата, который мог бы напрямую восстановить обмен амниотической жидкости. Именно поэтому лечение маловодия носит симптоматический характер.

    Будущим матерям назначаются препараты, улучшающие кровоснабжение плаценты. К лекарственным средствам данной группы относят Курантил, Актовегин. Медикаменты стимулируют расширение просвета плацентарных артерий, улучшая пропотевание жидкости в плодные оболочки.

    Также при маловодии будущим матерям показана витаминотерапия. Она включает в себя использование многокомпонентных препаратов с минеральными веществами и никотиновой кислотой. Для лечения дефицита амниотической жидкости показан прием витаминов группы В, данные средства улучшают микроциркуляцию в плаценте.

    Если же причина маловодия заключается в инфицировании плодного пузыря, будущей матери показано антибактериальное лечение. Выбор препарата зависит от вида возбудителя заболевания, наиболее часто применяется Цефтриаксон и Ампициллин.

    Возможные осложнения

    Дефицит околоплодных вод может вызывать патологии внутриутробного развития ребенка. Дети, которые росли при сильном недостатке амниотической жидкости, часто отстают в психическом и эмоциональном развитии от сверстников. Также сильное маловодие может спровоцировать недостаточную умственную деятельность в будущем.

    Маловодие является фактором риска патологий нервной системы — ребенок может быть вялым, сонными, неактивными. Также данная патология учащает вероятность рождения недоношенных и маловесных детей.

    Методы профилактики

    Профилактика маловодия заключается в тщательном планировании беременности. Перед зачатием будущей матери следует вылечить инфекционные заболевания, нормализовать течение хронических патологий почек, сердца и сосудов.

    Во время беременности женщине рекомендуется избегать возможности заражения инфекционными заболеваниями — не пребывать в местах с большим скоплением людей, не есть пищу сомнительного качества, избегать общения с животными. Будущей матери следует отказаться от сигарет и алкоголя на весь период вынашивания. Также беременной женщине следует быть разборчивой в половых связях.

    Рацион женщины должен быть богат витаминами и минералами. Ей следует употреблять свежие фрукты, овощи и ягоды, рыбу, мясо, птицу, злаки, молочные продукты. По показаниям будущей матери рекомендуется принимать поливитаминные и минеральные комплексы.

    В периоды вынашивания малыша будущей матери следует избегать эмоциональных стрессов. Также беременной женщине рекомендуется вести активный образ жизни — гулять пешком, заниматься легкой гимнастикой.

    Роды при маловодии

    Роды при недостатке амниотической жидкости сопровождаются слабостью маточных сокращений и замедленным течением. Именно поэтому женщине рекомендуется прием стимуляторов схваток — простагландинов и окситоцина. При их неэффективности роженице показано экстренное кесарево сечение.

    Естественное и оперативное родоразрешение сопровождается повышенным риском обильных кровотечений. В качестве профилактики будущей матери следует пройти курс терапии препаратами железа. При развитии обильного кровотечения врачи вводят в вену коллоидные растворы, белки плазмы, эритроцитарную массу.

    mymammy.info

    Как оценивать ОАЖ

    Ультразвуковое исследование (УЗИ) является единственным практическим методом оценки ОАЖ. Субъективная оценка ОАЖ должна проводиться при каждом антенатальном УЗИ, при этом внутриисследовательское и межисследовательское согласование составляет 84% и 96% соответственно. Однако субъективная оценка не дает численного значения, которое можно было бы использовать для сравнения пациентов и динамического наблюдения за изменениями ОАЖ в течение времени. Объективные данные необходимы тогда, когда определяются отклонения при субъективной оценке у пациентов с повышенным перинатальным риском (таблица 1) и у всех пациентов, которые обследуются в конце третьего триместра или в послеродовом периоде.

    Таблица 1. Показания для антенатальной объективной оценки объема амниотической жидкости

    Показания со стороны матери
    Гипертензия
    Гипертиреоидизм
    Гемоглобинопатия
    Заболевание сердца с цианозом, системная красная волчанка
    Хроническая почечная недостаточность
    Сахарный диабет
    Антифосфолипидный синдром
    Показания, связанные с беременностью
    Гипертензия беременных
    Снижение активности плода
    Внутриутробная задержка роста плода
    Изоиммунизация
    Анамнез антенатальной гибели плода
    Многоплодная беременность
    Гестационный диабет
    Преждевременный разрыв плодных оболочек
    Хроническая отслойка плаценты

    Индекс амниотической жидкости (ИАЖ) и измерение глубины наибольшего кармана (ГНК) являются наиболее используемыми полуколичественными методами. Цветная доплерография не улучшает диагностическую точность ультразвуковой оценки ОАЖ. Однако эта методика может быть эффективной тогда, когда визуализация свободных от пуповины карманов жидкости затруднена (например, при ожирении).

    ИАЖ рассчитывается путем суммирования глубины в сантиметрах 4 разных карманов жидкости, которые не содержат пуповины или конечностей плода, в 4 квадрантах живота, при этом датчик располагается перпендикулярно полу, а пупок используется в качестве контрольной точки.

    ГНК является вертикальным размером самого большого кармана с амниотической жидкостью (с горизонтальным измерением не менее 1 см), который не содержит пуповины или конечностей плода и измеряется под прямым углом к контуру матки и перпендикулярно полу. ГНК является критерием, который используется в биофизическом профиле для документирования соответствия ОАЖ.

    Наиболее часто используемыми диагностическими ультразвуковыми критериями для отклонений ОАЖ являются полигидрамнион: ГНК > 8 см или ИАЖ > 25 см, и олигогидрамнион: ГНК < 2 см или ИАЖ < 5 см.

    Ультразвуковая оценка ОАЖ плохо коррелирует с прямыми измерениями амниотической жидкости. В таблице 2 перечислены диагностические показатели измерения ОАЖ в отношении фактического объема, измеренного с помощью добавления красителя (олигогидрамнион определяется при ОАЖ < 500 мл, полигидрамнион определяется при ОАЖ > 1500 мл).

    Таблица 2. Взаимосвязь между ультразвуковой оценкой отклонений ОАЖ и фактического измерения ОАЖ в мл.

    Чувствительность Специфичность ППЗ ОПЗ
    Полигидрамнион, (многоводие) ИАЖ ≥ 20 см 29 % 97 % 62 % 89 %
    ГНК ≥ 8 см 29 % 94 % 45 % 89 %
    Олигогидрамнион ИАЖ ≤ 5 см 10 % 96 % 60 % 63 %
    ГНК ≤ 2 см 5 % 98 % 60 % 62 %

    Сокращения: ИАЖ – Индекс амниотической жидкости, ГНК – глубина наибольшего кармана

    Использование процентилей, а не фиксированных пороговых значений, при определении низкого или высокого уровня ОАЖ не улучшает точность ИАЖ. В таблице 3 показаны наиболее распространенные «подводные камни» при оценке ОАЖ.

    Таблица 3. «Подводные камни» при оценке ОАЖ

    • Чрезмерное давление на матку абдоминальным датчиком приводит к недооценке ИАЖ и ГНК
    • Артефактные эхо-сигналы (особенно у пациентов с ожирением) приводят к недооценке ИАЖ и ГНК;
    • «Свободноплавающие частицы» в третьем триместре приводят к недооценке ИАЖ и ГНК;
    • Измерение карманов в самом большом не перпендикулярном диаметре приводит к переоценке AFI и ГНК.

    Сокращения: ИАЖ – индекс амниотической жидкости, ГНК – глубина наибольшего кармана

    Преимущества и ограничения ИАЖ и ГНК

    В обзоре, в котором сравнивались ИАЖ и ГНК, было показано, что использование ИАЖ приводит к гипердиагностике олигогидрамниона, что приводит к ненужным вмешательствам (например, стимуляции родовой деятельности), что зачастую связано с увеличением количества осложнений, без улучшения результатов в перинатальном периоде. Таким образом, измерение ГНК может быть более подходящим методом оценки ОАЖ во время динамического наблюдения за плодом в предродовом периоде, особенно в том случае, когда ложноположительная диагностика может приводить к ятрогенному преждевременному родоразрешению.

    В недавнем систематическом обзоре сообщалось об улучшении положительного коэффициента правдоподобия (КП) ГНК по сравнению с ИАЖ для прогнозирования неблагоприятного протекания перинатального периода (КП 6.2, 95% ДИ=2.3-16.9 против 2,7, 95% ДИ=1.3-5.7), но не для веса при рождении < 10-го процентиля (КП 2,6, 95% ДИ=1,7-4,0 против 2,6, 95% ДИ=1,9-3,5) в присутствии олигогидрамниона.

    Для повышения надежности результатов может быть полезным проведение повторных измерений при наличии патологических показателей. Результаты оценки ОАЖ следует оценивать совместно с другими клиническими и ультразвуковыми показателями для более точной интерпретации их значений и оптимального ведения беременности.

    ОЛИГОГИДРАМНИОН (МАЛОВОДИЕ)

    Распространенность и причины

    Распространенность сниженного ОАЖ варьирует от 0,5% до 5%, в зависимости от исследуемой популяции и самого понятия олигогидрамниона. Этиология варьирует в зависимости от тяжести и триместра, в котором диагностируется олигогидрамнион.

    В первом триместре олигогидрамнион является достаточно редкой находкой, которая обычно связана с плохим прогнозом. Причины его развития включают: врожденную аномалию сердца, хромосомную анеуплоидию, внутриутробную гибель плода и преждевременный разрыв плодных оболочек. На этом этапе олигогидрамнион также может быть вызван ятрогенными причинами (например, после проведения биопсии ворсин хориона), также его причина может быть неизвестной.

    Олигогидрамнион – редкая находка во втором триместре. Причины на этом этапе развития включают: врожденную обструкцию мочевых путей (51%), преждевременный разрыв плодных оболочек (34%), отслойку плаценты, амниохорионическую сепарацию (7%) и раннюю и тяжелую задержку внутриутробного развития плода (5%). В 3% случаев причина развития неизвестна.

    В третьем триместре частота диагностики олигогидрамниона составляет 3%-5% в предродовых сроках беременности и 5%-11% в сроке между 40 неделями и 41,6 неделями гестации. Причины развития на этом этапе включают: преждевременный разрыв плодных оболочек, задержку внутриутробного развития плода (ЗВРП), отслойку плаценты, амниохорионическую сепарацию и аномалии плода. На этой стадии олигогидрамнион также может быть обусловлен ятрогенными причинами (например, применением ингибиторов АПФ или ингибиторов простагландинсинтазы), также его причина может быть неизвестной.

    Последствия

    Во втором триместре длительное наличие олигогидрамниона увеличивает риск гипоплазии легочной артерии, аномалий развития грудной клетки, деформации конечностей и контрактур.

    В срок родов наличие олигогидрамниона увеличивает вероятность применения методов индукции родовой деятельности, риск частоты сердечных сокращений плода (ЧССП) II категории во время родов и частоту выбора метода родоразрешения путем кесарева сечения. Влияние этого состояния на неблагоприятный неонатальный прогноз в литературе описано не достаточно.

    ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННЫХ

    Пограничное значение ИАЖ (5,1 см-8 см)

    Не существует четкой доказательной базы, на основании которой можно было бы рекомендовать какое-либо вмешательство при наличии пограничного значения ИАЖ (от 5,1 см до 8 см) в третьем триместре беременности. Сонографическая оценка биометрических показателей плода может быть предметом дискуссии, поскольку ЗВРП может быть связана с уменьшением ОАЖ.

    Обычной практикой является мониторинг этого состояния (например, повторная оценка ОАЖ два раза в неделю), поскольку со временем показатели могут ухудшаться. Если при динамическом исследовании параметры ОАЖ нормальные, наблюдение может быть прекращено.

    Олигогидрамнион (ИАЖ ≤ 5 см или ГНК <2 см)

    Исключение наличия эмбриональных аномалий мочевыводящей системы, ЗВРП и ПРПО является важной задачей, которая может быть решена путем оценки анатомии плода (если это не было выполнено ранее), измерения биометрических показателей и проведения соответствующих тестов вагинального секрета для подтверждения или исключения ПРПО (например, экспресс тест с индикаторными полосками). Метод оценивания зависит от срока гестации в тот период, когда диагностируется олигогидрамнион. Например, визуализация нормальных мочевыводящих путей с мочевым пузырем во время анатомического сканирования на 16-20 неделе беременности может указывать на другие причины развития олигогидрамниона, такие как ПРПО, чем при диагностике данного состояния после 20 недель. Если визуализация анатомии плода затруднена в связи с олигогидрамнионом, дополнительно может рассматриваться трансабдоминальная амниоинфузия (табл. 4).

    Таблица 4. Трансабдоминальная амниоинфузия

    ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ:

    Диагностические:

    • позволяет оценить анатомию плода;

    • позволяет исключить или подтвердить ПРПО (с использованием индиго кармина).

    Терапевтические

    • при раннем ПРПО и развитии олигогидрамниона или агидрамниона в среднем триместре, данная процедура способствует стимуляции развития легких и уменьшает смертность
    ТЕХНИКА:

    Амниоинфузия похожа на амниоцентез, за исключением того, что жидкость вводится, а не удаляется. Протоколы различаются между различными учреждениями, при этом не существует доказательств того, что какой-либо из методов имеет преимущество по уровню безопасности, эффективности или количеству осложнений.

    • Очистите место пункции антисептическим раствором и накройте стерильными пеленками.
    • Под ультразвуковым контролем определите карман с жидкостью. Цветная доплерография эффективна для определения зоны без пуповины.
    • Введение иглы 20-G:
    • Избегайте по возможности трансплацентарного проведения
    • Проверьте расположение иглы путем аспирации околоплодной жидкости
    • Амниоинфузия 0,9 % NaCl или раствора Хартманн, согретого до температуры тела:
    • Введите минимальный объем жидкости, необходимой для обеспечения желаемого эффекта (например, для адекватной визуализации анатомии плода);
    • 10 мл на одну неделю гестации – хороший показатель для восстановления ОАЖ до нижнего предела нормы гестационного возраста (например, на 20 неделе гестации 5-й процентиль составляет 200 мл).
    ОСЛОЖНЕНИЯ:

    Наиболее распространенным осложнением является амниохорионическая сепарация. Сообщается об эмболии матки околоплодными водами.

    Олигогидрамнион, связанный с сопутствующей патологией

    В этом случае тактика лечения диктуется сопутствующими заболеваниями.

    • Аномалии мочевыводящей системы: если аномалии несовместимы с перинатальной выживаемостью (например, двусторонний почечный агенез), а пациентка предпочитает не прерывать беременность, следует отменить мониторинг плода. Если состояние совместимо с перинатальной выживаемостью, консультация с детским урологом может пролить свет на оптимальные сроки родоразрешения в зависимости от размера плода и типа аномалии. Однако аномалии мочевыводящей системы обычно не влияют на сроки родов.
    • ЗВРП: наличие олигогидрамниона является клинически важным предиктором выживаемости, особенно в сочетании с предполагаемым весом плода менее третьего процентиля (P = 0,007). Однако имеются данные о ложно-негативных результатах при клинической или сонографической оценке предполагаемого веса плода. При нормальной по срокам беременности, риск снижения веса при рождении ниже 10-го процентиля был зарегистрирован у плодов с ультразвуковыми данными, которые соответствовали гестационному возрасту, и наличием изолированного олигогидрамниона (ИАЖ < 5 см). Доплерография пупочной артерии была предложена для выявления случаев олигогидрамниона, которые бы определяли более плохой прогноз, независимо от предполагаемого веса плода.
    • ПРПО: при наличии ПРПО остаточный ОАЖ не должен влиять на пренатальное ведение пациенток до 34 недели беременности, когда обычно рекомендуется родоразрешение. Наиболее угрожающим осложнением ПРПО до 22 недель является легочная гипоплазия, которая связана с ранним ангидрамнионом.

    Изолированный олигогидрамнион

    Если не обнаружены сопутствующие заболевания у плода, который по всем признакам растет нормально, необходимо пересмотреть гестационный возраст.

    Преждевременные роды: как обсуждалось выше, ГНК, а не ИАЖ, следует использовать при планировании преждевременных родов. В большинстве случаев значение ГНК <2 см не следует использовать в качестве единственного показания для родоразрешения. Пролонгация беременности под тщательным наблюдением является вариантом выбора. Полный и постоянный ангидрамнион обычно считается показанием к родам после 32-34 недели, хотя количества исследований недостаточно для выработки тактики ведения таких пациенток.

    Возможно проведение попытки гидратации матки (Таблица 5), при этом ОАЖ может быть переоценен через несколько часов. При наличии изолированного и постоянного олигогидрамниона, осмотр плода следует проводить два раза в неделю. Родоразрешение может быть ускорено при неубедительных показателях плода или достижения срока беременности, когда потенциальный риск, связанный с олигогидрамнионом больше, чем риск, связанный с родами.

    Таблица 5. Гидратационная терапия матки при изолированном олигогидрамнионе

    Несколько неконтролируемых и рандомизированных контролируемых исследований показывают улучшение количества амниотической жидкости после гидратации:

    • после 2 или более часов гидратации жидкостями перорально ИАЖ значительно увеличивается у женщин с олигогидрамнионом (средняя разница 2,0 см, 95% ДИ= 1,4-2,6);
    • внутривенные изотонические или гипотонические инфузии менее эффективны, чем пероральная регидратация

    Роды в срок и переношенная беременность: изолированный олигогидрамнион не является необычной находкой. Когортные исследования показали связь между олигогидрамнионом и более высокой частотой применения индукции родовой деятельности и кесарева сечения из-за не обнадеживающей частоты сердечных сокращений плода, а также возможного неблагоприятного перинатального исхода. Тенденции в отношении ОАЖ в пределах нормального диапазона не имеют прогностического значения. Некоторые специалисты стараются индуцировать роды при олигогидрамнионе в срок, мотивируя это снижением перинатальных осложнений и смертности, хотя качество доказательств низкое, а рекомендация является слабой.

    На самом деле в литературе отсутствуют рандомизированные клинические исследования, которые бы ответили на вопрос: приводят ли данные вмешательства к улучшению перинатального исхода. Обнаружение уменьшенного ОАЖ следует всегда сопоставлять с другими прогностическими факторами (включая шкалу степени зрелости шейки матки по Бишопу), чтобы обеспечить более точный прогноз и скорректировать план ведение пациентки.

    ПОЛИГИДРАМНИОН (МНОГОВОДИЕ)

    Распространенность и причины

    Распространенность полигидрамниона колеблется от 1% до 2%. В таблице 6 показаны наиболее часто используемые пороговые значения для ОАЖ в отношении тяжести полигидрамниона.

    Таблица 6. Тяжесть полигидрамниона в соответствии с полуколичественным измерением ОАЖ

    Степень ГНК (см) ИАЖ (см) Частота ЧПС Отклонения
    Легкая • 8 • 24 (а); 25-30 (в) 68 % 50 ≤ 6 %
    Средняя • 11 • 32 (а); 30-35 (в) 19 % 190 % • 45 %
    Тяжелая • 15 • 44 (а); 35.1 (в) 13 % 540 • 65 %

    ЧПС – частота перинатальной смертности (число перинатальных смертей на 1000 новорожденных)

    Идиопатический полигидрамнион – чаще всего легкой степени (55%). Причины полигидрамниона включают: неконтролируемый диабет; плод большого размера для своего гестационного возраста или вес при рождении > 90-го процентиля, двигательные расстройства (нервно-мышечные нарушения), которые влияют на способность плода заглатывать амниотическую жидкость, многоплодная беременность (чаще всего в контексте фето-фетального трансфузионного синдрома, связанного с олигогидрамнионом однояйцовых близнецов).

    Некоторые аномалии плода (связанные или несвязанные с генетическими изменениями) чаще связаны с тяжелым полигидрамнионом. Сочетание ЗВРП и полигидрамниона указывает на хромосомную анеуплоидию (например, трисомию 18 или 13). В таблице 7 показаны аномалии плода, которые были описаны на фоне полигидрамниона. Визуализация анатомии плода может быть затруднена чрезмерным объемом амниотической жидкости (плод может быть расположен далеко от ультразвукового датчика или движения плода могут быть чрезмерными). Положение пациентки на боку или выполнение амниоредукции может облегчить и улучшать ультразвуковую визуализацию (таблица 8).

    Редкие состояния, которые могут быть связанны с полигидрамнионом, включают: анемию плода и/или сердечную недостаточность (например, полигидрамнион с водянкой), опухоли плаценты (например, хориоангиомы) и врожденные инфекции. Почти у 25% новорожденных диагностируются аномалии, которые пренатально считались идиопатическими.

    Таблица 7. Наиболее распространенные пороки развития плода, связанные с полигидрамнионом

    Центральная нервная система Дефекты нервной трубки (анэнцефалия, инэнцефалия, энцефалоцеле)
    Желудочно-кишечный тракт Атрезия пищевода, диафрагмальная грыжа, дуоденальный стеноз (атрезия)
    Дыхательные пути Кистозная аденоматоидная аномалия развития легких, хилоторакс
    Сердечно-сосудистая система Аномалия Эбштейна, другие аномалии с атриовентрикулярной клапанной регургитацией, аритмии (тахикардии, брадикардии) фето-фетальный трансфузионный синдром
    Костно-мышечная система Скелетная дисплазия (например, танатофорическая дисплазия), миотоническая дистрофия, синдром Пена-Шокеира, синдром акинезии/гипокинезии плода

    Последствия

    Развитие полигидрамниона связано с повышенным риском неблагоприятных исходов при беременности (помимо связанных с ними морфологических аномалий): респираторный дистресс-синдром беременных, ПРПО, преждевременные роды, преэклампсия («зеркальный синдром»), неправильное предлежание плода, макросомия, пролапс пуповины, отслойка плаценты при разрыве плодных оболочек, послеродовая атония матки.

    Эти осложнения повышают вероятность кесарева сечения и поступления новорожденных в отделение интенсивной терапии. Общая перинатальная смертность при изолированном полигидрамнионе увеличивается в 2-5 раза по сравнению с беременностями с нормальным ОАЖ. Недавно было опубликовано, что частота неблагоприятных исходов была ниже при наличии повышенного показателя ГНК (> 8 см), но нормального ИАЖ (< 25 см), чем в случае, когда оба измерения были патологическими. Это наблюдение предполагает, что диагностика полигидрамниона на основе ИАЖ является более точной.

    ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННЫХ

    Первоначальная оценка

    Проведите комплексную ультразвуковую оценку биометрических показателей плода, скрининг аномалий и признаков внутриутробной инфекции (например, спленомегалии, гепатомегалии, внутрипеченочных или внутричерепных кальцификаций) а также водянки. Для исключения неврологической патологии необходимо наблюдение за движениями плода. Оцените пиковую систолическую скорость в средней мозговой артерии, для исключения анемии плода. Исследуйте плаценту с помощью цветной и энергетической доплерографии, чтобы исключить наличие гемангиомы плаценты.

    Важным элементом является скрининговая диагностика сахарного диабета, поскольку известны данные о линейной зависимости между ИАЖ и весом при рождении у беременных с плохо контролируемым диабетом.

    Полигидрамнион, связанный с сопутствующей патологией

    Если обнаружены врожденные аномалии и/или ЗВРП, необходимо провести хромосомный анализ плода или тестирование с помощью ДНК микрочипов, а также исследование беременной, чтобы исключить врожденные инфекции (например, цитомегаловирус, токсоплазмоз и т. п.).

    Если обнаружена водянка плода, необходимо проведение непрямой реакции Кумбса для исключения иммунной этиологии, а также исследовании беременной, чтобы исключить врожденные инфекции. Также оцениваются признаки сердечной недостаточности (например, трикуспидальной регургитации, пульсации в пупочной вене). Если полигидрамнион связан с другими изменениями, тактика лечения основывается на базовой патологии.

    ИЗОЛИРОВАННЫЙ ПОЛИГИДРАМНИОН

    Мониторинг состояния плода

    Из-за вышеупомянутой связи между полигидрамнионом и неблагоприятными акушерскими исходами, некоторые эксперты предложили проводить специальное наблюдение за плодом при наличии полигидрамниона (например, еженедельник NST до родов). Необходимо оценивать ОАЖ не реже, чем каждые 2-3 недели и проводить биометрию плода каждые 4 недели.

    Иногда может потребоваться оценка биофизического профиля (БФП), если возникают трудности при регистрации ЧССП. Соблюдайте осторожность при интерпретации параметров БФП при наличии полигидрамниона, так как 2 балла для ОАЖ при этом состоянии не всегда является нормой. Например, БФП может достигать 8/10 (минус 2 балла за неубедительный NST) в случае с гипоксией плода и установленным неконтролируемым диабетом у матери.

    Лечение тяжелого и симптоматического полигидрамниона

    В дополнение к мониторингу состояния плода, могут быть приняты меры для уменьшения количества амниотической жидкости, включая амниоредукцию (таблица 8). До 34 недели, этой процедуре может предшествовать профилактическое назначение беременной стероидов для улучшения зрелости легких плода (в случае, если сама процедура может привести к преждевременным родам или вызывать отслойку плаценты).

    Таблица 8. Декомпрессионный амниоцентез (амниоредукция)

    Техника:

    • Подготовьте место инъекции;
    • Выполните местную анестезию;
    • Введите спинномозговую иглу 18-G таким образом, чтобы наконечник иглы был направлен каудально, а канюля иглы – краниально; необходимо не допустить контакта иглы со стенкой матки, когда матка становится меньше при декомпрессии. Артериальный катетер с жесткими стенками с 3-ходовым краном прикрепляется к игле и подключается к вакуумной бутылке аспиратора.

    Адекватным считается подход, когда удаляется жидкость со скоростью не быстрее 1000 мл в течение 20 минут и не более 5 л за один раз.

    Процедура прекращается, когда ИАЖ нормализуется (при одноплодной) или ГНК <8 см (при многоплодной беременности). Иногда процедура должна быть прекращена раньше из-за дискомфорта пациентки, обструкции иглы, преждевременных родов или мембранной сепарации.

    Необходимо проводить токолитическую терапию (в идеале – индоцин) либо профилактически, либо терапевтически (если возникают схватки).

    В среднем требуется 2 процедуры, чтобы сократить ОАЖ, хотя некоторым пациенткам требуется большее количество процедур.

    Тактика после процедуры:

      • Контролируйте ОАЖ каждые 1-3 недели;
    • Повторяйте декомпрессионный амниоцентез, если повторяется симптоматический тяжелый полигидрамнион;
    • Декомпрессия уменьшает симптомы, но нет доказательств того, что она продлевает беременность.
    Осложнения:

    Осложнения развиваются примерно в 1%-3% случаев и включают преждевременные роды, разрыв плаценты, ПРПО, внутриматочную инфекцию и гипопротеинемию.

    Хотя тесты на зрелость плода могут быть проведены во время амниоредукции после 34 недели гестации, эффективность их ограничена, поскольку сроки родов в основном зависят от сопутствующих аномалий (с возможной необходимостью неонатальной хирургической коррекции) и симптомов матери.

    Сроки родов

    При легком и умеренном полигидрамнионе, с обнадеживающими результатами эмбрионального тестирования, нет необходимости менять стандартную акушерскую тактику ведения беременной.

    При тяжелом полигидрамнионе следует соблюдать осторожность во время разрыва плодных оболочек, чтобы избежать пролапса или отслойки пуповины. Одним из возможных решений является выполнение амниоредукции при ранних родах; альтернативно можно пунктировать плодные оболочки для обеспечения более равномерного вытекания амниотической жидкости, иначе они могут разорваться при раннем открытии шейки матки, поскольку пролапс петли пуповины чаще встречается при увеличении открытия шейки матки.

    РЕЗЮМЕ

    Отклонения в объеме амниотической жидкости, как в сторону уменьшения, так и увеличения, требуют оценки, с целью определения причин, которые лежат в их основе. Уровень оценки и возможные этиологические факторы зависят от гестационного срока на момент постановки диагноза, сопутствующих изменений при ультразвуковой диагностике и состояния матери.

    rh.org.ru

    Процедуры и операции Средняя цена
    Гинекология / Консультации в гинекологии от 350 р. 942 адреса
    Гинекология / Диагностика в гинекологии / Гинекологическое УЗИ от 600 р. 785 адресов
    Диагностика / УЗИ / УЗИ при беременности от 1000 р. 723 адреса
    Гинекология / Диагностика в гинекологии / Гинекологическое УЗИ от 564 р. 702 адреса
    Диагностика / УЗИ / УЗИ при беременности от 600 р. 431 адрес
    Диагностика / УЗИ / УЗИ при беременности от 500 р. 21 адрес
    Акушерство / Консультации беременных 2111 р. 480 адресов
    Гинекология / Ведение беременности 85459 р. 194 адреса
    Гинекология / Ведение беременности 44845 р. 138 адресов
    Гинекология / Ведение беременности 70662 р. 96 адресов

    www.krasotaimedicina.ru


Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.